下水道への排水にかかる規制関連の様式について

必要な届出事項について、所管の下水道事務所まで届け出てください。
提出の必要の有無や記載内容等、ご不明な点がございましたら、お気軽に所管の下水道事務所にお問い合わせください。

様式をダウンロードする際には、様式の改変を行わないようお願いいたします。

新規に事業場を開設するとき、新規に特定施設・除害施設を設置するとき
特定施設・除害施設の数・種類・構造を変更するとき
事業場や代表者の氏名・所在地等に変更があるとき
水質管理責任者に関すること
事故が起こってしまったとき
事業場を廃止するとき、特定施設・除害施設の使用をやめるとき
その他

新規に事業場を開設するとき、新規に特定施設・除害施設を設置するとき

届出名	電子申請	届出の期限	様式ダウンロード	記載例	備考
1 公共下水道使用開始（変更）届	可	あらかじめ	PDF形式 word形式	PDF形式
2 特定施設設置届出書	可	設置しようとする日の60日前まで	PDF形式 word形式	PDF形式	事業場によっては不要の場合がありますので、お問合せください。
3 除害施設の新設等及び使用の方法の変更届出書	可	設置しようとする日の60日前まで	PDF形式 word形式	PDF形式	事業場によっては不要の場合がありますので、お問合せください。
4 届出別紙	可	設置しようとする日の60日前まで	PDF形式 excel形式	事業場によって記載内容は異なります。必要に応じて記載例をご参照ください。薬品処理の例生物処理の例廃液回収と中和処理の例
5 工事等完了届出書	可	完了した日から5日以内	PDF形式 word形式	PDF形式

（最終変更：令和4年7月）

特定施設・除害施設の数・種類・構造を変更するとき

届出名	電子申請	届出の期限	様式ダウンロード	記載例	備考
6 公共下水道使用開始（変更）届	可	あらかじめ	PDF形式 word形式	PDF形式
7 特定施設の構造等の変更届出書	可	設置しようとする日の60日前まで	PDF形式 word形式	PDF形式	事業場によっては不要の場合がありますので、お問合せください。
8 除害施設の新設等及び使用の方法の変更届出書	可	設置しようとする日の60日前まで	PDF形式 word形式	PDF形式	事業場によっては不要の場合がありますので、お問合せください。
9 届出別紙	可	設置しようとする日の60日前まで	PDF形式 excel形式	PDF形式	事業場によって記載内容は異なります。
10 工事等完了届出書	可	完了した日から5日以内	PDF形式 word形式	PDF形式

（最終変更：令和4年7月）

事業場や代表者の氏名・所在地等に変更があるとき

届出名	電子申請	届出の期限	様式ダウンロード	記載例	備考
11 氏名変更等届出書	可	変更した日から30日以内	PDF形式 word形式	PDF形式
12 承継届出書	可	承継があった日から30日以内	PDF形式 word形式	PDF形式	届出者の地位を承継した場合はこちらの届出が必要です。

（最終変更：令和3年1月）

水質管理責任者に関すること

届出名	電子申請	届出の期限	様式ダウンロード	記載例	備考
13 水質管理責任者選任等届出書	可	選任・変更後速やかに	PDF形式 word形式	PDF形式	添付書類として別途資格を証する書面の写しが必要です。
14 水質管理責任者資格講習課程修了証明願	不可（電子メール可）		PDF形式 word形式		修了証明に手数料（400円）及び郵送料（168円）がかかります。電子メールで提出する際は、施設管理部排水設備課（下記「お問い合わせ先」参照）までお問い合わせください。

届出名

電子申請

届出の期限　　　　

様式ダウンロード

記載例

備考

13 水質管理責任者選任等届出書

可

選任・変更後速やかに

PDF形式
word形式

PDF形式

添付書類として別途資格を証する書面の写しが必要です。

14 水質管理責任者資格講習課程修了証明願

不可

（電子メール可）

PDF形式
word形式

修了証明に手数料（400円）及び郵送料（168円）がかかります。

電子メールで提出する際は、施設管理部排水設備課（下記「お問い合わせ先」参照）までお問い合わせください。

（最終変更：令和3年4月）

事故が起こってしまったとき

届出名	電子申請	様式ダウンロード	記載例
15 事故届出書	可	PDF形式 word形式	PDF形式
16 事故再発防止措置計画届出書	可	PDF形式 word形式	PDF形式
17 事故再発防止措置完了届出書	可	PDF形式 word形式	PDF形式

（最終変更：令和4年7月）

事業場を廃止するとき、特定施設・除害施設の使用をやめるとき

届出名	電子申請	届出の期限	様式ダウンロード	記載例	備考
18 特定施設使用廃止届出書	可	廃止した日から30日以内	PDF形式 word形式	PDF形式
19 除害施設使用廃止届出書	可	廃止した日から30日以内	PDF形式 word形式	PDF形式

（最終変更：令和3年1月）

その他

届出名	電子申請	届出の期限	様式ダウンロード	記載例	備考
20 実施制限期間短縮願い	可		PDF形式 word形式	PDF形式	届出から60日以内に工事等を着工したい場合に提出してください。
21 公共下水道使用開始届出書	可	あらかじめ	PDF形式 word形式		事務所から指示があった場合に提出してください。
22 特定施設使用届出書	可	・特定施設となった日から30日以内・公共下水道を使用することとなった日から30日以内	PDF形式 word形式	PDF形式
23 届出別紙（印刷・製版業用）	可	設置しようとする日の60日前まで	PDF形式 excel形式	PDF形式
24 届出別紙（ガソリンスタンド用）	可	設置しようとする日の60日前まで	PDF形式 excel形式	PDF形式
25 届出別紙（透析医療機関用）	可	設置しようとする日の60日前まで	excel形式	PDF形式
26 届出別紙（簡易一般）	可	設置しようとする日の60日前まで	PDF形式 excel形式		事務所から指示があった場合に提出してください。
27 事業場排水調査票	不可（電子メール可）		PDF形式 word形式		事務所から指示があった場合に提出してください。電子メールで提出する場合は、あらかじめ所管の下水道事務所へお問い合わせください。
28 水質改善報告書	不可（電子メール可）		word形式	事業場によって記載内容は異なります。必要に応じて記載例をご参照ください。透析医療機関（薬剤変更）の例透析医療機関（緩衝作用等）の例	事務所から指示があった場合に提出してください。電子メールで提出する場合は、あらかじめ所管の下水道事務所へお問い合わせください。
29 水質改善報告書（透析医療機関（簡易中和）用）	不可（電子メール可）		word形式		事務所から指示があった場合に提出してください。電子メールで提出する場合は、あらかじめ所管の下水道事務所へお問い合わせください。
30 水質改善報告書別紙（透析医療機関用）	不可（電子メール可）		水質改善の方法によって様式が異なります。薬剤変更の場合（excel形式、記入例含む）緩衝作用等の場合（excel形式、記入例含む）簡易中和処理の場合（excel形式、記入例含む）その他水質改善措置の場合（excel方式、記入例含む）		事務所から指示があった場合に提出してください。電子メールで提出する場合は、あらかじめ所管の下水道事務所へお問い合わせください。

（最終変更：令和5年3月）

報告書類

報告書類名	電子申請	提出期限	様式ダウンロード	備考
31 水質管理に関する情報の報告	不可（電子メール可）	事務所からご案内します。	①水質分析等に関する報告書（excel形式、記入例含む） ②廃棄物等に関する報告書（excel形式、記入例含む ③汚泥等の排出に関する報告書（excel形式、記入例含む）	事務所から指示があった場合に提出してください。
32 水質測定結果等の報告（病院関係）	不可（電子メール可）	事務所からご案内します。	水質測定、分別収集報告書（excel形式、記入例含む）	事務所から指示があった場合に提出してください。

報告書類名

電子申請

提出期限

様式ダウンロード

備考

31 水質管理に関する情報の報告

不可

（電子メール可）

事務所から

ご案内します。

①水質分析等に関する報告書（excel形式、記入例含む）

②廃棄物等に関する報告書（excel形式、記入例含む

③汚泥等の排出に関する報告書（excel形式、記入例含む）

事務所から指示があった場合に提出してください。

32 水質測定結果等の報告（病院関係）

不可

（電子メール可）

事務所から

ご案内します。

水質測定、分別収集報告書（excel形式、記入例含む）

事務所から指示があった場合に提出してください。

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お問い合わせ先

施設管理部排水設備課
03-5320-6585

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