（2）事前調査の承認申請様式

平成○○年○○月○○日

東京都下水道局
施設管理部長　殿

○○○○株式会社
○○○○部長 ○○ ○○

下水道暗渠内への電気通信設備の設置〔下水道管理用電線等の使用〕に伴う
事前調査について（申請）

下水道暗渠を利用した光ファイバーケーブル等電気通信設備の設置〔下水道管理用電線等の使用〕に係わる事前調査について、下記のとおり実施したいので申請します。

記

1. 事前調査区間
   ○○○区○○町○丁目○番～○○町○丁目○番
   （詳細は別紙のとおり）
2. 調査延長
   約○○○ｍ
3. 調査実施時期
   平成○○年○月～○月
4. 調査概要
   調査概要書を別紙のとおり添付する。
5. 調査方法
   下水道暗渠の維持管理に支障を生じさせないため、また、下水道暗渠及び光ファイバー施設に精通している○○○○（株）に調査を委託する。
6. 調査結果
   事前調査の結果については、下水道局が光ファイバーケーブル敷設〔下水道管理用電線等使用〕の可否等判断に必要なため、下水道局の規定及び書式による調査、設計報告書を一式提出する。
7. 敷設予定設備
   光ファイバーケーブル　　○○○心 ○ 条
   〔光ファイバーケーブル　○○心、　成端箱等（○○○内）　一式　〕
8. 損害賠償
   1. 調査中、下水道施設に損害を与えた場合は、速やかに当局に届け出て、その損害を賠償する。
   2. 事前調査に伴い、第三者に損害を及ぼしたときは、○○○○株式会社がその損害に対し誠意をもって対応する。
9. その他
   事前調査にあたっては、下水道局の指示に従うとともに、綿密な調整を図る。
10. 連絡先
    ○○○○株式会社　○○○○部
    担当　○○○○
    電話 ○○○○-○○○○　FAX ○○○○-○○○○

• 〔　〕は心線利用の場合