（3） 下水道暗渠等使用許可申請様式

第1号様式（第3条関係）

下水道暗渠等使用許可申請書

平成○○年○○月○○日

東京都下水道局長　殿

申請者
住所（所在地）
○○都○○区○○町○丁目○番○号
氏名（名称及び代表者氏名）
○○○○株式会社
代表取締役社長　○○ ○○ 印
担当者 　○○○○部　○○ ○○

東京都下水道局暗渠等の利用に関する規程第3条第1項の規定により、下水道暗渠等の使用許可を申請します。