第10号様式(第11条関係)

排水設備工事責任技術者変更届

年　　月　　日　

　　東京都下水道局長　殿

　　東京都指定排水設備工事事業者規程第11条第2項の規定により、排水設備工事責任技術者の変更事項について、次のとおり届け出ます。	
　	変更事項	住所　・　住居表示　・　氏名	　	
	旧	　
　		
	新	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　		
		　
　
電話番号　　　　(　　　　　)　　　　		
	氏　　　　　名（自署）	　		
	登録番号	排水設備工事責任技術者　　第　　　　　　　　号　　		
　	
　	提出書類	住所変更	○住所を証明する書類
○排水設備工事責任技術者証の写し	　	
		住居表示変更	○住居表示変更証明書又は住所を証明する書類
○排水設備工事責任技術者証の写し		
		氏名変更	○氏名を証明する書類
○排水設備工事責任技術者証の写し		
　(注1)該当する変更事項を○で囲んでください。
　(注2)「新」の郵便番号欄は、住所変更の場合のみ記入してください。
　(注3)提出書類は、変更後のものを提出してください。

個人情報提供に係る同意
　私は、排水設備工事責任技術者登録に関する自分の個人情報について、都内の
下水道管理者に提供することに同意します。	

　　注：該当する事項の　にレ印を記入してください。

　※　この欄は、記入しないでください。	
　	入力	　	　	
　	
(日本産業規格A列4番)